El objetivo de la Medicina Reproductiva es ayudar a las pacientes o parejas a tener un hijo sano en casa. Para los seres humanos, el embarazo múltiple se asocia a más complicaciones tanto en el transcurso del embarazo, así como durante el nacimiento, y luego del mismo, determinando en algunos casos secuelas que pueden ser invalidantes o comprometer la calidad de vida. Es por ello que debemos hacer todo lo posible para tener el mejor resultado posible en el corto y en el largo plazo y poder tener un hijo sano, que sea capaz de crecer y desarrollarse con las mejores posibilidades.
Históricamente, los tratamientos de fertilidad se han asociado a los embarazos múltiples. En otros tiempos, en que los laboratorios eran menos desarrollados que actualmente, de la mayoría de los embriones transferidos, la minoría implantaban, y era difícil de predecir cuales de ellos lo harían.
Las técnicas de congelación embrionaria tampoco tenían los mismos resultados que actualmente, por lo cual cuando un embrión no era transferido en fresco, y debía ser congelado, perdía posibilidades de implantar.
Por otro lado, los costos de los tratamientos era super elevados, y no existían ayudas que permitieran a las parejas costear los mismos, por lo cual, con tal de tener un test de embarazo positivo, todo era válido.
Es por esto, que en el mundo y en nuestro país, durante muchos años, se asoció los embarazos múltiples con la Fecundación in Vitro.
Cuando hacemos tratamientos de fertilidad existen las técnicas de baja complejidad en que la fecundación se produce en la pelvis de la mujer, luego de la ovulación, y las de alta complejidad, en que la fecundación se produce en el laboratorio.
En las de baja complejidad, solemos inducir la ovulación para intentar que la misma se produzca en forma correcta en este ciclo, pero el objetivo es tener una buena ovulación de un folículo. Hasta dos o máximo tres, parece razonable, según la edad y otros factores (eso hay que evaluarlo caso a caso), porque las tasas de embarazo de las técnicas de baja complejidad son bajitas. En este tipo de técnica, aunque parezca mentira, es más difícil limitar el riesgo de embarazo múltiple.
En la fecundación in vitro, podemos saber si había o no ovocito en los folículos, si los mismos fertilizaron, evolucionaron y si produjeron embrión, así como las características de los mismos, si son evolutivos o no.
Por otro lado, conocemos cada vez más sobre la implantación, y las condiciones ideales o no tanto, para que la misma se produzca. Lo que nos permite tener elementos para poder elegir el mejor momento para la transferencia, y tener elementos para evaluar la chance de esos embriones para implantar.
Hoy en día, ya no solo importa la tasa de embarazo (test de embarazo positivo por transferencia realizada), se calculan las tasas de implantación, es decir las probabilidades de embarazo por embrión transferido. Porque no nos alcanza con un test de embarazo positivo. Lo que queremos es que esa paciente o pareja, se lleven un niño sano a casa.
En los embarazos múltiples, se producen más pérdidas precoces de embarazos, más pérdidas tardías, más partos inmaduros o pretérmino, más diabetes gestacional, estados hipertensos del embarazo y complicaciones de otros tipos. También hay más frecuentemente alteraciones en el crecimiento de los fetos, y con mucho más frecuencia nacen prematuros, necesitan quedar internados en CTI, necesitan cuidados posnatales especiales y hay más riesgos de secuelas por la prematuridad o la necesidad de hospitalización.
Por lo cual, se reducen las probabilidades de llevarse un hijo sano a casa... para cada uno de esos embriones que hemos transferido.
Existen trabajos científicos serios y metodológicamente bien hechos, que hablan de que el endometrio (la parte del útero encargada de recibir al embrión) se comporta de acuerdo a la calidad del embrión que dejamos en él.
Si el embrión es de menor calidad, se comporta en forma menos receptiva, porque reconoce que ese embrión probablemente tenga menos chances de ser evolutivo.
Estos trabajos mencionan que si transferimos dos embriones, uno mejor y otro peor, el endometrio se comportará en su receptividad menos bien, cuando uno de los embriones no está en condiciones de ser recibido. Por lo cual, cuando tenemos dos embriones y uno de ellos nos deja dudas en cuanto a su evolutividad, no sería bueno transferirlo como "embrión acompañante", porque podría perjudicar en el comportamiento del endometrio respecto al "mejor" embrión.
Otros trabajos han calculado la probabilidad de niño en casa luego de la transferencia de dos embriones. En un grupo transfiriendo dos embriones en una misma transferencia, y en otro grupo transfiriendo uno primero y otro después.
La suma total es que hay más niños nacidos luego de transferirlos de a uno.
Existen varias explicaciones para ello. La primera podría ser el tema del comportamiento del endometrio que mencionamos; Otra también, podría ser que el endometrio que preparamos para esa transferencia, si no era el mejor en ese ciclo, si la implantación no se produce, ya nos gastó dos embriones en un solo "tiro".
Cada uno de esos embriones tiene su propia probabilidad de implantar, y el hecho de estar de a dos, no va a hacer que alguno de ellos implante más que lo que haría en caso de estar solo.
Como mencionamos, los embarazos múltiples, tienen más complicaciones, y por tanto, llegan menos niños sanos a casa, con lo cual cuando se prenden los dos, tampoco nos garantiza que al final del camino todo sea perfecto.
Finalmente, no debemos olvidar que aunque es poco frecuente, en los embarazos producto de tratamientos de alta complejidad, hay más riesgo de embarazos gemelares monocigòticos, son aquellos en que un embrión se divide en dos y pueden compartir placenta y/o la bolsa.
Con lo cual si transferimos más de un embrión y todavía alguno de ellos se divide, existe el riesgo de terminar en embarazo triple por ejemplo...
En los países desarrollados, en los que la seguridad social es quien se hace cargo directamente del costo de los tratamientos de reproducción, han calculado los costos de las certificaciones y licencias por los mismos, de los costos del control de embarazo, del CTI neonatal, de la rehabilitación de los niños que nacen prematuros o tienen dificultades o secuelas post-natales, la certificación medica de los padres que cuando tienen hijos con dificultades pueden trabajar menos para ocuparse de sus hijos y de los costos del resto de la asistencia en salud en la vida de esos niños, y luego adultos.
En estos países, prefieren pagar muchísimas transferencias si es necesario, pero siempre de embrión único, dado que siempre son menores que los costos de las complicaciones de los embarazos múltiples.
Si bien solo los costos no son un argumento para elegir cuantos embriones transferir, muchas veces las parejas que están en este camino, sienten que optimizan los costos cuando se transfieren más de un embrión, porque en muchos casos tienen que pagar parte o todos los costos del tratamiento de fertilidad.
En estos casos, tienen que considerar también los costos que se derivarían de un embarazo múltiple si se complica.
Los pacientes que consultan para recibir ayuda de la Medicina Reproductiva, y quienes trabajamos en esto, desde el lugar que nos toque, todos queremos "un hijo sano en casa". Cada vez más, las evidencias científicas muestran que el mejor camino, y el que presenta menos complicaciones en el corto y largo plazo, así como el que termina siendo menos costoso, es el de transferir un solo embrión, cuando hacemos tratamientos de alta complejidad. Podemos estar tranquilos que con las técnicas actuales de congelación embrionaria, la mayoría de los embriones conservan sus posibilidades de implantar, y si tenemos dos embriones que pueden dar un embarazo, podrán hacerlo cada uno a su turno, y tener cada uno de ellos las mejores chances de crecer y evolucionar en forma adecuada.