La miomatosis uterina, puede afectar a la fertilidad?

Los miomas uterinos, también conocidos como fibromas, son tumores (bultos) benignos que aparecen en el músculo uterino, que están compuestos por células musculares y tejido fibroso. En algunas oportunidades podrían generar dificultades reproductivas.

Los miomas son como "pelotas" que se forman en el medio de la pared uterina y que van creciendo. A veces en el espesor de la pared miometrial (del músculo uterino) y otras veces hacia afuera del útero (se llaman subserosos) o hacia adentro, hacia la cavidad endometrial, que es la que se encarga de anidar al embrión, éstos se llaman submucosos.

Suelen aparecer después de los 30 a 35 años, si bien algunas mujeres más jóvenes pueden tenerlos. Y son muy frecuentes, la mayoría de las veces son pequeños y no tienen demasiadas implicancias en cuanto a síntomas de ningún tipo. De hecho en su mayoría serían asintomáticos y no requieren ningún tratamiento.

En ocasiones se manifiestan mediante algunos síntomas. Entre ellos, se destaca el aumento en el sangrado menstrual, tanto en cantidad como en duración. Pueden inclusive generar anemia cuando éste persiste en el tiempo.

A veces puede manifestarse por dolor, pesadez, o sensación de compresión, cuando comprimen hacia adelante, aprietan la vejiga y da deseo frecuente de orinar, y cuando es hacia atrás pueden generar problemas para defecar.

Se postula que crecen a partir de algunas células que comienzan a dividirse y comienzan a generar el tumor, estimuladas por las hormonas femeninas, que se producen por la ovulación, los estrógenos y la progesterona. Es por esto que en las mujeres en edad reproductiva, pueden ir creciendo con el paso del tiempo, y luego cuando viene la menopausia, regresan y se achican.

El diagnóstico es clínico a través del interrogatorio y el examen físico. La ecografía transvaginal en 2D y a veces en 3D suelen ser de mucha ayuda para identificar la ubicación, cantidad y tamaño. A veces se necesitan otros estudios para terminar de determinar sus características y evaluar la terapéutica en caso de ser necesaria.

Es muy discutida su influencia en la fertilidad, y en qué medida pueden generar complicaciones para embarazarse o retener los embarazos.

Lo que se sabe al día de hoy, es que los miomas que protruyen en la cavidad pueden reducir las tasas de embarazo, tanto espontáneas como con tratamiento.

Los que están cerca de los cuernos uterinos, donde nacen las trompas, pueden obstruir el pasaje de los espermatozoides hacia las mismas o el retorno del embrión hacia la cavidad.

En estos casos, podrían reducir las probabilidades de conseguir un embarazo.

Los miomas grandes, de más de 4 a 6 cm según los distintos autores, también podrían afectar en forma indirecta la vascularización endometrial, aunque esto es discutido. Por lo pronto, se plantea que los que tienen este tamaño pueden crecer durante el embarazo, y sufrir complicaciones por el incremento de hormonas vinculado al mismo, dado que como dijimos, los estrógenos y la progesterona inducen su crecimiento.

Lo primero que hay que determinar, caso a caso, según la paciente, los síntomas que tenga, los deseos reproductivos, y los hallazgos al examen físico y los estudios, así como el resto del contexto de lo que tiene que ver con la fertilidad, es la necesidad de hacer algo o si es mejor, no tocarlos.

En los casos en que el perjuicio por los miomas supera los riesgos de actuar sobre ellos, se puede plantear alguna de las opciones de tratamiento.

Cuando los miomas son submucosos, es decir que protruyen en la cavidad, se pueden resecar mediante histeroscopia. Es un estudio en que se introduce una cámara dentro del útero, que tiene otro canal operatorio por el cual puede pasarse pinzas, tijeras o un aparato que puede resecar "lonjas" de tejido, y que permite resecarlo por esa vía. Si bien es un acto quirúrgico que se hace bajo anestesia, no tiene incisión en piel, porque se entra a través de la vagina y luego por el cuello uterino se accede a la cavidad endometrial.

Cuando los miomas son grandes, a veces requiere hacerlo en varias tandas, para evitar el riesgo de perforación uterina.

Cuando los miomas no pueden resecarse mediante este camino, se puede hacerlo a través de la cavidad peritoneal. Mediante laparoscopía o laparotomía (abriendo la panza con una incisión como la de una cesárea). Luego de la misma se recomienda un tiempo sin embarazo que según los autores y el tipo de cirugía va de un mínimo de 3 a 6 meses, para algunos hasta 12 meses.

Existen algunas opciones de tratamiento con fármacos, como los análogos de la GnRH, pero su efecto es transitorio, y una vez que la paciente retoma los ciclos, y forma hormonas nuevamente, el efecto retrocede. Por lo cual solo parece justificarse en el contexto de otro tipo de tratamiento.

Hace unos pocos años surgió un nuevo fármaco, que parecía la salvación para muchos casos, acetato de ulipristal. Pero su uso fue cuestionado y de momento discontinuado salvo casos excepcionales, porque generó en un grupo de pacientes algunos efectos no deseados hepáticos muy severos. Y hasta tanto no se pueda discriminar con más certeza cuales son las pacientes potencialmente afectadas, se sugiere no usar.

Existen otras alternativas terapéuticas como la embolización de los miomas, la destrucción de los mismos por radiofrecuencia u otros tratamientos que aun no han sido demostrados para pacientes que luego buscarán embarazo, y que no pueden ofrecerse salvo en contextos de estudios de investigación.

Para las pacientes que no desean embarazo en el futuro, que presentan dolor o sangrado importante, puede realizarse la histerectomía. Es la única solución definitiva pero claramente ya no se puede conseguir el embarazo luego de realizarla.. En las pacientes en que resecamos los miomas solamente (miomectomia) con el objetivo de mantener el útero para futuros embarazos, tenemos que saber que con el tiempo tienden a recidivar, y por tanto a veces, en la medida que la paciente continúa menstruando y teniendo hormonas, vuelven y puede volver a requerir tratamiento.

Por lo tanto, lo que debemos saber es que la miomatosis es una patología frecuente, que se presenta en pacientes en edad reproductiva, y que en ocasiones, se asocia a dificultades reproductivas, aunque no siempre es la causa de las mismas, sino que a veces la edad de presentación de ambas patologías coincide. Por lo tanto, no siempre requiere tratar ni operar. Cuando pensamos que en el caso puntual de una paciente, puede haber un perjuicio por la presencia de determinado mioma, podemos plantear la miomectomia por la via más directa y más inocua, para mejorar las condiciones del útero con vistas a un futuro embarazo.

Finalmente recordar que en la medida que la paciente continúe ciclando, puede recidivar.