Sabemos que con la edad, la fertilidad en las mujeres va perdiéndose, sobre todo, porque los ovocitos u óvulos, son cada vez menos y a su vez tienen menos "calidad". Es decir, se afecta la "cantidad y la calidad".
Por supuesto, con la edad, también tenemos más chance de tener otras patologías que vayan afectando el aparato genital y por tanto la fertilidad.
Al día de hoy sabemos que ambas cosas, "cantidad y calidad" se ven afectadas con el tiempo a lo largo de la vida de una mujer.
La formación de los óvulos (ovogénesis) se produce durante la vida embrionaria (cuando la bebé es un embrión y está en la panza de su mamá).
En ese entonces se forman millones de óvulos, y van muriendo en forma programada, en un proceso que se llama atresia, que se inicia inclusive antes del nacimiento.
Ese proceso se mantiene, durante la infancia, y cuando la niña tiene su primera menstruación (menarca), ya muchos ovocitos se perdieron.
Desde que la joven comienza a menstruar, todos los meses, muchos folículos comienzan el proceso de maduración al inicio del ciclo. Un folículo es una bolsita que tiene células que se llaman células de la granulosa que forman hormona femenina y tienen un óvulo. La mayoría de los folículos que inician ese ciclo, irán a la atresia, y solo uno será ovulado en un ciclo natural y normal.
A medida que pasa el tiempo, la mujer irá perdiendo folículos en cantidad, y a su vez los que quedan, así como los ovocitos que contienen, tendrán más edad.
Un concepto importante, es que si una mujer no ovula, toma anticonceptivos o se queda embarazada, no se "ahorra" los folículos. Durante ese tiempo, los folículos seguirán yendo a la atresia. La diferencia es que durante ese tiempo, aquél que tendría que haber crecido y haber sido ovulado, irá también a la atresia.
Los óvulos y los espermatozoides, son células que cuando se juntan originan un nuevo individuo. Se llaman "gametas". Tienen una característica muy importante y es que tienen la mitad de la carga cromosòmica que el resto de las células de nuestro organismo. Porque al juntarse, tienen que tener la misma que el resto de las células de un organismo normal.
En el caso de los óvulos, la división del material cromosómico para dar una célula capaz de continuar este proceso, se inicia en la vida embrionaria (igual que el aumento de la cantidad de óvulos). Luego se detiene, y cada óvulo, retomará, cuando le toque ser ovulado.
Esto quiere decir que si un óvulo, le toca ser ovulado a los 20 años, llevará ese tiempo detenido en el proceso de división del material genético, y si le toca a los 40, pues llevará muchos más años detenido. Y por tanto, al estar "la maquinara" detenida en el tiempo por mucho más, hay más chances de "errores" y alteraciones.
A su vez el resto de las estructuras que forman a esa célula, el óvulo, que se llaman "organelas" también tendrá muchos más años esperando, y esto da más chances de que también se afecten.
Es por esto que con la edad, vemos que perdemos "calidad" en los ovocitos, y hay más probabilidades de alteraciones en el número de cromosomas de estos óvulos, menos chances de fecundación y de que tengamos un embrión de buena calidad y cromosómicamente equilibrado, así como hay más chances de pérdidas de embarazo o de tener bebés con alteraciones cromosómicas.
A partir de los 35 es cuando esto se nota más y luego la curva se va haciendo más acentuada cuanto mayor es la mujer.
Esto no quiere decir que una mujer de más de 35 no tenga ningún ovocito que sirva, sino que estadísticamente, lo que uno espera es que de los ovocitos que tenga, cada vez sea mayor el porcentaje de óvulos alterados y menor el de los normales. Pero en ningún caso es algo de blancos y negros.
Cuando pensamos en "cantidad" tenemos diferentes elementos que nos permiten evaluarla.
En las mujeres jóvenes y que tienen muchos folículos, serán muchos los que "acompañarán" al inicio, al folículo que deberá ser ovulado en ese ciclo.
Con el tiempo, a medida que hay menos cantidad, son menos los folículos que acompañan al folículo que crecerá.
A partir de esto, es que como uno de los elementos pronósticos, usamos para evaluar la "cantidad" de reserva ovárica, el conteo de folículos preantrales al inicio del ciclo, con una ecografía transvaginal (que llamamos eco de día 3).
Los folículos preantrales y otros más pequeños que están en el ovario pero que no se ven en la eco, forman una hormona que se llama Hormona Anti-Mulleriana (AMH) y que se puede dosificar en sangre, y que nos sirve también como otro parámetro para evaluar esta reserva en cantidad.
Finalmente, la hormona Folículo Estimulante (FSH) que forma la hipófisis (una estructura del cerebro) para estimular al ovario, y el estradiol que es la hormona que forman los folículos a medida que crecen, nos permiten tener otros parámetros en cuanto al funcionamiento del ovario, y sirven también para estimar reserva ovárica.
Por lo tanto, "cantidad y calidad" van bajando con la edad, y con los estudios de reserva ovárica podemos intentar tener una idea de cómo estamos.
Sin embargo, a veces, "cantidad y calidad" corren por carriles diferentes. Qué quiere decir esto? Algunas mujeres, aunque jóvenes, tienen menos reserva ovárica, en cantidad. Parecería ser que, salvo casos excepcionales (enfermedades genéticas por ejemplo), en mujeres jóvenes, la calidad la marca la edad de la paciente, y aunque por algún motivo tenga menos cantidad, la calidad no tendría por qué estar tan afectada como la cantidad.
Finalmente, un detalle importante es que la "reserva ovárica" es un "concepto abstracto". Es decir, es una estimación, a través de parámetros indirectos (los que les dijimos), de cómo puede responder el ovario de una paciente cuando lo estimulamos.
Es decir, en un ciclo normal, una paciente ovula un solo ovocito. El resto, dijimos que iban a la atresia, que iban a morir en forma programada. Con lo cual, una paciente que inicia el ciclo con dos o con catorce folículos, en un ciclo natural, sin estimulación, necesita ovular un solo ovocito.
Cuando nosotros hacemos procedimientos de reproducción asistida, intentamos "optimizar" el rendimiento de ese ciclo, y por tanto estimulamos para intentar que esos folículos, que de otro modo irían a la atresia, crezcan también, y poder obtener de ellos, ovocitos que nos sirvan para conseguir el embarazo.
Si una paciente tiene poquitos folículos, nuestra expectativa será la de obtener pocos óvulos, y si tiene muchos, esperaremos obtener varios.
Como dijimos, la "calidad" dependerá sobre todo de la edad de la mujer.
Antes de terminar, hay que retener algunos mensajes importantes:
con la edad, las mujeres perdemos reserva ovárica, en cantidad y en calidad.
los estudios de reserva ovárica hablan sobre todo de cantidad, la calidad depende sobre todo de la edad de la mujer.
que tengamos valores alterados en estudios de reserva ovárica, no implica que no haya chances de embarazo espontáneo y que nunca vayamos a tener un hijo
que tengamos valores normales, no implica que es seguro que nos vamos a embarazar o que podemos esperar muchos años para embarazarnos.
los estudios de reserva ovárica ayudan a los médicos a predecir la respuesta a la estimulación de los ovarios en caso de hacer un procedimiento de fertilidad o de reproducción asistida.
siempre que hagan estos estudios, lo mejor es hacer la valoración completa, e interpretarlos en el contexto de la historia clínica, el caso puntual de la paciente, y con un especialista que las ayude y acompañe.
cuando una mujer toma pastillas anticonceptivas, no se "ahorra" óvulos para el futuro, pero tampoco le hace daño a su reserva.