En las mujeres en edad de tener hijos o inclusive antes, pueden aparecer enfermedades que de por sí o por los tratamientos que requieren pueden afectar a la fertilidad futura. Hoy en día, a su vez, la maternidad se pospone cada vez más, y por tanto, cuando estas enfermedades aparecen, muchas mujeres aūn tienen deseos reproductivos. Es por esto, que hoy en día, es cada vez más importante, tener presente, en estos casos, las estrategias que ayudan a cuidar la fertilidad, y tener siempre en mente este tema.
Existen distintos tipo de enfermedades que pueden afectar a la fertilidad, y a distintos aspectos de la misma.
Cuando una paciente tiene un cáncer, si es de origen ginecológico o pelviano, la propia enfermedad puede comprometer estructuras u órganos que son parte de la concepción o el embarazo. A su vez, los tratamientos quirúrgicos de las mismas, podrían también afectarlas.
Finalmente, la quimioterapia y la radioterapia, también pueden afectar a la fertilidad, porque generan pérdida acelerada de óvulos, pudiendo llevar incluso a la menopausia.
Existen otras enfermedades, que no necesariamente son cáncer, como endometriosis, enfermedades auto-inmunes, u otras, que pueden generar, por sí mismas, o por los tratamientos que requieren, afectación de la fertilidad futura.
En algunos casos, frente a estos diagnósticos, es difícil plantear a los pacientes y su familia, entre tantas "malas noticias" el tema de la reproducción. Cuando se informa a alguien joven, que tiene un cáncer por ejemplo, que tendrá que someterse probablemente a cirugía, radioterapia, quimioterapia, y un duro y largo camino, lleno de incertidumbre, resulta difícil tanto para los médicos como para los pacientes y sus familias, pensar en la fertilidad.
En las últimas décadas, todos estos tratamientos y el avance de la ciencia han permitido que muchas de estas personas se curen, y luego quieran tener una vida normal, y eso implica entre otras cosas, formar familia, tener hijos, embarazarse. Y ahí aparecen las secuelas de la enfermedad y los tratamientos.
Y es por ello, que es muy importante, plantear desde el inicio a los pacientes estos temas, las alternativas disponibles según la patología y los riesgos, como para que puedan tomar las mejores decisiones, en el corto y en el largo plazo.
En algunos casos, la decisión puede tener que ver con el tipo de cirugía a elegir, ser más conservadores, sin descuidar la curación de la enfermedad, por ejemplo, y de allí el surgimiento de escuelas quirúrgicas que son cada vez menos invasivas por ejemplo.
En otros casos, si pensamos que la cirugía o los tratamientos posteriores necesarios, como quimioterapia, podrían afectar a los ovarios, y la cantidad de óvulos que van a quedar, se puede plantear algunas de las estrategias que existen para preservar ovocitos, como pueden ser la congelación de óvulos mediante vitrificación o la criopreservación de corteza ovárica.
En la primera de las alternativas, luego de la cirugía, y antes de iniciar la quimioterapia, se puede estimular el ovario como si fuera para una fecundación in vitro, bajo seguimiento ecográfico, y luego por punción transvaginal aspirar los folículos con el objetivo de recuperar ovocitos, que serán congelados con la técnica de vitrificación.
Esta técnica requiere algunos días para la estimulación, administrar fármacos y luego el procedimiento para la punción folicular.
Es una técnica que en fertilidad es muy utilizada, casi de rutina, y que para los especialistas en fertilidad es parte de la practica cotidiana. Los ovocitos que sobreviven a la descongelación, de acuerdo a la evidencia disponible al dia de hoy, funcionan igual de bien que los frescos. Y en el mundo nacen miles de niños cada año con estas técnicas; que son utilizadas tanto para preservación de la fertilidad por enfermedades o cancer, como por motivos sociales, o para distintas estrategias de tratamientos de reproducción.
La congelación de tejido ovárico requiere una cirugía, se puede hacer en la misma cirugía que trata la enfermedad cuando ello es necesario, o mediante una laparoscopia, previo al inicio de la quimioterapia. Se resecan pedacitos de ovario (corteza) y se colocan en medios crioprotectores, y luego se congela el tejido ovárico en finas láminas.
La laparoscopia se puede hacer en el día y no tiene por qué retrasar el inicio del tratamiento.
Es una buena alternativa en el caso de niñas y jóvencitas que aún no han comenzado a tener ciclos o que no pueden someterse a la estimulación ovárica.
Hoy en día se considera aún experimental. En el mundo hay publicados unos 130 nacidos vivos con esta técnica.
En casos en que se necesita realizar radioterapia pelviana, se puede realizar mediante una cirugia la transposición de ovarios, que es sacar los ovarios del campo de la radioterapia para reducir el daño que ésta le causa.
Hace algunos años se proponía de rutina la congelación de embriones, porque no teníamos una buena técnica para congelar óvulos, pero hoy en dia no se recomienda. Dado que necesita que la paciente tenga pareja, y en caso que la paciente no tenga una buena evolución de su enfermedad o cambie de pareja, los embriones quedarían congelados sin poder utilizarse.
También se proponen fármacos, como los análogos de la GnRH que dejan a los ovarios en reposo, durante el tiempo que éstos se administran. Es discutido si tiene o no efectos beneficiosos, y hay algunos trabajos que lo sostienen y otros que no encuentran beneficios. De todos modos, muchas veces se usan de forma profiláctica durante la quimioterapia, dado que por un lado podría llegar a tener un potencial efecto protector, y por otro, como las pacientes no menstrúan durante el uso del mismo, se previenen sangrados menstruales abundantes que podrían ocurrir por la quimioterapia cuando ésta afecta a la coagulación, o por la propia enfermedad de base.
En futuros artículos iremos comentando más en profundidad las distintas alternativas que existen, y en qué casos pueden o no ser útiles.
El concepto más importante a retener, es que en caso de pacientes con deseos reproductivos, que tengan enfermedades que puedan afectar a su fertilidad, siempre hay que tener presente qué estrategias plantearle a ella, y su familia, que permita prevenir en la medida de lo posible las secuelas. Aunque parezca descabellado pensar en estas cosas en momentos tan complicados, tenemos que pensar que estas pacientes se curan, y luego van a querer continuar con su vida, y formar su familia.
Hoy en día, en la mayoría de los equipos de especialistas que trabajan con cancer o con patologías que de por sí o por sus tratamientos afectan a la fertilidad, tienen un especialista en reproduccion de referencia que es parte el equipo interdisciplinario, con quien contactan inmediatamente a la paciente, de manera que pueda, desde el vamos planificar el tratamiento y las estrategias a seguir, teniendo en cuenta también la fertilidad futura, e intentando comprometer lo menos posible la misma.
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