Cuando hacemos Fecundación in Vitro, luego de obtener los ovocitos, se fertilizan, y cuando hay embrión, se transfiere dentro del útero. Hoy en día, cada vez más, conocemos razones por las que en ocasiones es mejor, congelar todos los embriones y no transferir en fresco, y luego transferir en diferido, es decir en ciclos posteriores, preparando el endometrio para la transferencia, ya sea en ciclo natural o ciclo sustituido por hormonas..
En un ciclo natural, crece un solo folículo, y el endometrio se prepara por la producción de hormonas de ese folículo. Cuando hacemos una fecundación in vitro, se estimula al ovario, con el objetivo de tener el crecimiento de varios folículos, para maximizar las probabilidades de éxito, teniendo más óvulos disponibles para fecundar, y por tanto, cada uno de esos folículos formará hormonas, en niveles que no son los "normales" para el organismo, exponiendo a la paciente en algunos casos a algunas complicaciones.
Paralelamente, hoy en día, las técnicas de congelación embrionaria, han evolucionado mucho, y con la denominada "vitrificación" la sobrevida de los embriones es muy alta, mayor del 95%, y los niños nacidos de las mismas con buen estado de salud nos permiten usarlas con gran seguridad y tranquilidad.
En los casos en que hay muchos folículos, las hormonas suben mucho, y esos niveles hormonales sumados a la hormona que desencadena la ovulación (hCG) pueden generar efectos a nivel general, dando lo que se llama el síndrome de hiperestimulación ovárica. Este síndrome que se caracteriza por derrames generalizados, aumento del riesgo trombótico, y complicaciones graves que podrían inclusive llevar a la muerte, dura unos pocos días, alrededor de la punción, pero si la paciente queda embarazada, la hormona de embarazo lo estimula e incrementa, no pudiendo detenerse el mismo.
Es por ello que es mejor no transferir los embriones en ese ciclo, para evitar que haya hormona de embarazo cuando hay muchos folículos formando hormonas, y esperar a otro ciclo, en que los niveles hormonales sean normales.
Por otro lado, para evitar el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica, cuando desencadenamos la ovulación, se administra un fármaco diferente (agonistas de la GnRH), cuyo efecto es más suave, y genera menor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, pero por contrapartida, la paciente tiene la menstruación a los 6 días de la punción. Por tanto, no es posible hacer la transferencia en ese mismo ciclo, porque para cuando llegamos al momento de hacerla, la paciente está con la regla.
De hecho aunque no la tuviera, por lo que explicamos de los riesgos posteriores en caso de quedar embarazada, es mejor no transferir, por lo cual, por ambas razones, lo mejor es congelar los embriones para ciclos posteriores.
Más allá de los riesgos del síndrome de hiperestimulación ovárica, existen otras causas para diferir la transferencia, vinculadas a alteraciones endometriales que se presentan en el transcurso de la estimulación, como la aparición de imágenes sugestivas de pólipos endometriales, o alteraciones en la imagen del endometrio que nos sugieren que el mismo no será receptivo. En estos casos lo mejor es guardar los embriones y transferirlos cuando el endometrio se prepare adecuadamente.
Otras veces, clinicamente la paciente presenta sangraditos durante la estimulación por lo cual tampoco podemos transferirla.
Cuando vamos a administrar el último inyectable, el que desencadena la ovulación, realizamos dosificación de hormonas para evaluar los niveles de estradiol y progesterona. Cuando el estradiol está muy elevado, o la progesterona pasa a niveles mayores a lo deseable para ese día, sabemos que se alteran las probabilidades de embarazo. En el caso del estradiol, por riesgo de síndrome de hiperestimulación sobretodo, pero también porque niveles muy altos perjudican al endometrio, y cuando la progesterona se eleva precozmente, también altera la receptividad endometrial.
En esos casos, también sabemos al día de hoy que es mejor diferir la transferencia.
Finalmente en los casos en que hay que hacer estudios a los embriones, ya sea cromosómico o para descartar enfermedades genéticas, los mismos demoran varias semanas en llegar, por lo cual, no se realiza tampoco la transferencia en fresco.
En los casos en que los niveles hormonales son adecuados, el numero de folículos no es elevado, el endometrio tiene las características correctas, y no se hará estudio de los embriones, no parece haber beneficio en diferir la transferencia.
A pesar de ello, en algunos centros se ha adoptado la estrategia denominada "Frezze all" que es cuando se congelan siempre todos los embriones obtenidos, e independiente de los riesgos de síndrome de hiperestimulación ovárica, los niveles hormonales, o las características del endometrio, se difiere la transferencia.
En algunos de los centros, lo hacen pensando en realizar la transferencia que llaman "personalizada" en función de estudios de la ventana de implantación, que proponen realizar en primera intención a todas las pacientes, incluso antes de hacer la primera FIV.
En nuestra opinión, de acuerdo a las evidencias actuales, y los estudios disponibles, no parece necesario, realizar en primera intención y antes de un primer intento de FIV, dichos estudios, y por tanto, en las pacientes que no tienen ninguna razón por las que diferir la transferencia, dado que no tendría beneficios ni en tasas de embarazo, ni en reducción de riesgos de los tratamientos, realizamos la transferencia en fresco.
Por supuesto que en caso de dudas, en cuanto a las características ecográficas del endometrio, dudas de si hay pólipos, o áreas hiperplásicas o pseudopolipoideas, a veces transitorias y producto de la hiperestimulación ovárica controlada; o si existe riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, no dudamos en diferir la transferencia, y luego realizarla, en lo posible en ciclo natural, y buscando el momento adecuado para la misma.