Cómo se prepara el útero para una transferencia de embriones congelados?

La transferencia embrionaria es una etapa muy importante de los procedimientos de reproducción asistida, y si bien es un procedimiento sencillo, es una etapa muy delicada y que requiere una preparación adecuada y meticulosa para optimizar los resultados, que se parezca lo más posible a la preparación que hace el útero cuando se produce un embarazo espontáneamente.

Cuando realizamos una Fecundación in Vitro, se unen óvulo y espermatozoides en el laboratorio, luego de la fertilización se deja al embrión evolucionar en el laboratorio unos cinco días (a veces seis, y excepcionalmente siete) y si llega a la etapa de blastocito se congela o se transfiere. En algunos casos antes de congelarlo, se le realiza una biopsia para estudio genético de los embriones, pero no es un procedimiento de rutina, sino que se hace solo en algunos casos.

Existen muchas razones por las que no se transfieren en fresco los embriones, como por ejemplo que hayan varios, y en ese caso, se transfiere uno (en algunos casos dos) y si hay más embriones que se les llama supernumerarios, se los criopreserva para futuros intentos.

En otras oportunidades existen motivos por los que decidimos no transferir en fresco, porque hay elementos que sugieren que en caso de transferir en ese mismo ciclo, tendrán menos probabilidad de implantar y de dar un embarazo evolutivo.

En ese caso, se congelan todos los embriones y se transfieren en diferido.

Para la preparación endometrial tenemos que sincronizar la etapa en la que se encuentra el embrión y el momento en que intentará implantar, con la etapa en que el útero es capaz de recibir.

Un blastocito teóricamente corresponde a un día 5 post-ovulación.

Por lo cual si tenemos embriones congelados en la etapa de blastocito, se transferirá a un útero, que lleve cinco días de progesterona.

En la primer etapa del ciclo, en las mujeres que ovulan normalmente, no hay progesterona, sino que el folículo que va a ovular forma estrógenos, una vez que se produce la ovulación aparece la progesterona, y si en ciclo hay un óvulo y un espermatozoide que se encuentran en las trompas, fertilizan y viajan por la trompa hasta el útero, entre días 5 y 6, llegará al útero, y sobre día 7 implantará. A los 14 días de la ovulación, tendremos hormona de embarazo en sangre que podremos dosificar en el test de embarazo y hacer diagnostico de "positivo".

Sabemos que el endometrio va cambiando su estructura, las proteínas que expresa, el comportamiento que tiene todo a lo largo del ciclo, y es solo durante la "ventana de implantación" que es capaz de recibir. Por eso es muy importante para que el proceso se produzca, que tengamos un buen embrión, que tenga las características suficientes para poderse implantar, un buen endometrio, sano y en fase adecuada, que estén bien alineados, y que puedan establecer el diálogo necesario entre sí para que la implantación se produzca y el útero reciba.

Cuando vamos a transferir el embrión, tenemos que tratar de "copiar" esto, y que el embrión llegue al útero en un endometrio que se encuentra en la etapa adecuada en que es capaz de recibir, es decir, que preparemos el "nidito" lo mejor posible.

Para ello existen básicamente dos "protocolos" de preparación endometrial. El ciclo natural y el ciclo sustituído.

En este último, se administra en una primer etapa los estrógenos que remedan a la primer mitad del ciclo, se va controlando cómo el endometrio va engrosando bajo ecografías transvaginales y cuando llega al espesor necesario, se agrega la progesterona, y a los 5 dias se transfiere. Es necesario mantener toda la medicación hasta el análisis de embarazo, y de ser positivo, los primeros tres meses del mismo. En algunos casos, se administra la semana antes de iniciar la preparación del endometrio un inyectable intramuscular para inhibir el ciclo natural y reducir posibles interferencias con el ciclo de preparación hormonal artificial. Este tipo de preparación es probablemente el más utilizado para las transferencias de embriones congelados, así como para ovodonación.

En el ciclo natural, controlamos por ecografía que el ciclo inicie normalmente, luego vemos el momento de la ovulación y agregamos progesterona a partir de entonces, a los cinco días, se hace la transferencia y luego se mantiene la progesterona hasta el test de embarazo y si éste es positivo, hasta los tres meses de embarazo.

Este tipo de preparación requiere menos medicación, es más natural, pero no todos los ciclos las pacientes tienen un "buen ciclo", con lo cual, es frecuente que tengamos que cancelar el mismo, y que tengamos que esperar al ciclo siguiente. Si bien no tiene ninguna consecuencia porque no se llegó a usar ninguna medicación, y quizas solamente fue una extracción de sangre, en algunos casos es un poco desgastante para las pacientes la espera, y no todas lo llevan bien.

Tiene la gran ventaja que requiere poca medicación, para las pacientes que tienen más edad y por tanto más riesgo trombótico o de tener patología endometrial podría ser más interesante, no hay tanto riesgo en caso de olvidos, y parece más "amigable". Ultimamente muchos trabajos hablan del rol del cuerpo amarillo (el que ovula en ese ciclo) en la evolución del embarazo posterior, y cómo, en el 2o y 3er trimestre, su presencia se asocia a menos complicaciones por pre-eclampsia severa, desprendimiento de placenta, hipertensión arterial precoz en el embarazo.

Si bien es menos utilizado porque da más trabajo al equipo médico, no permite ajustar fechas de fines de semana o feriados, y a veces cuesta varios ciclos llegar al "buen ciclo", cada vez más, es preferido por muchos pacientes y médicos, entre otros, nosotros.

En nuestra experiencia el ciclo natural es por lejos, el tipo de preparación endometrial que más utilizamos. Si bien no puede utilizarse en pacientes que no ovulan, ya sea por trastornos ovulatorios o por fallo ovárico o menopausia precoz. En estos últimos casos tenemos que usar de primera intención el ciclo sustituído.

En cuanto a tasas de embarazo, la literatura científica y las publicaciones hasta el momento actual no encuentran diferencia estadísticamente significativa entre uno y otro, por lo cual las razones de la elección no pasan por mayor o menor probabilidad de quedarse embarazada.

Por eso es importante ir charlando entre el equipo de salud, y la paciente y su pareja, las posibilidades, los beneficios de uno y otro, los costos, las potenciales cancelaciones y demás, para entre todos elegir la mejor alternativa que se adapte a cada caso.

Sabiendo que en caso que ese ciclo no marche bien y se cancele la transferencia, al siguiente, podemos cambiarnos a otro tipo de protocolo,