Existen muchas alternativas de protocolos para estimular pacientes con vistas a una Fecundación in Vitro, uno de ellos consiste en estimular en forma suave a los ovarios, y no usar dosis muy elevadas de medicación.
Cuando decidimos hacer una Fecundación in Vitro (FIV) lo que se hace es extraer el o los óvulos del cuerpo de la mujer, y colocarlos en el laboratorio junto a los espermatozoides, para que fertilicen.
La extracción de los ovocitos, requiere un procedimiento quirúrgico y una sedación anestésica. Y como en algunas ocasiones los folículos (bolsitas que tienen los óvulos) pueden estar vacíos, o el ovocito obtenido no está bien y maduro como se necesita, o no fertiliza o el pre-embrión no evoluciona... se inenta obtener varios ovocitos para mejorar las probabilidades de tener embrión para transferir.
En otros tiempos hace mucho tiempo, las tasas de éxito eran mucho más bajitas, y los laboratorios no tenían todo lo que tienen al día de hoy, ni del punto de vista de equipamiento e infraestructura, ni del punto de vista de conocimientos. Por ello, se intentaba conseguir muchísimos ovocitos, para así poder tener muchos embriones.Y por tanto, cuanto más óvulos, más exitoso se consideraba el procedimiento.
Cada mes, en el ovario, hay varios folículos que llamamos preantrales, que son los que vemos en la ecografía y que inician el ciclo acompañando a aquel que el organismo de la mujer ha seleccionado para ser quien ovule en ese mes. Normalmente y si no hacemos nada, esos folículos irán a la atresia en los primeros días del ciclo y solo uno crecerá hasta la ovulación.
Esos folículos preantrales que inician el ciclo, son muchos en las mujeres jóvenes o con buena reserva y a medida que la edad de la mujer aumenta y que pierde reserva van siendo cada vez menos.
Estos, son potencialmente sensibles a la estimulación y con la medicación que administramos, se puede estimularlos para que en ese ciclo crezcan y eventualmente podamos obtener óvulos de los mismos.
Los riesgos de la estimulación ovárica pasan sobre todo por el síndrome de hiperestimulación ovárica, que se produce cuando la paciente responde con muchísimos folículos, que cada uno de ellos forma hormonas, y si a eso le sumamos la medicación que damos en la etapa final de la estimulación o la presencia de embarazo, puede generar molestias y complicaciones importantes. Desde edemas, hinchazón, dolor abdominal, presencia de líquido en el abdomen y en otros lugares, hasta trombosis, e inclusive en muy raros casos la muerte.
Si bien es algo muy poco frecuente, cuando sucede es muy grave y hay que hacer todo para evitarlo.
Es por ello que en mujeres jóvenes, o que tienen muchos folículos, se ajustan las dosis habituales de estimulación, se reducen las dosis y se busca no sobre estimular para no exponer a molestias o dolores por la respuesta exagerada, que aunque no haya un síndrome de hiper-estimulación, cuando se obtienen muchos ovocitos, ésto igual genera en algunos casos, muchas molestias a la paciente.
Cuando además las pacientes son jóvenes, en teoría, tienen porcentualmente mejor calidad de óvulos, por lo cual tampoco necesitaríamos teóricamente, un número tan elevado de los mismos, si pensamos en tener buenos embriones para transferir.
Por otro lado, en las pacientes que tienen una reserva ovárica muy bajita, que son otro perfil completamente diferente, cuando las estimulamos, como ya comienzan con muy poquitos folículos desde el inicio, que son los candidatos a responder a la estimulación, la limitante no pasa por la dosis de estimulación sino que lo que falta es el sustrato (los folículos de la reserva ovárica). Y por tanto, por más que demos mucha dosis, no hay "quien" responda, y los pocos folículos que tenemos a veces, tienen poca capacidad para responder a tanta dosis de medicación.
A su vez hay teorías que hablan sobre cómo responde un ovario que tiene pocos folículos, y si lo sobre-exigimos, parecería ser que tenemos chances de que no pueda responder nada o casi nada si damos demasiada dosis, y si estimulamos en forma más suave, podría responder un poco mejor, y por lo menos dar algunos ovocitos que podamos usar para fertilizar.
Finalmente en el grupo de pacientes normorespondedoras, hay un grupo de las mismas que cuando responden con 10 a 15 folículos que sería un muy buen número, no pasan bien en cuanto a la distensión abdominal, dolor y molestias, sobre el final de la estimulación y los días posteriores a la punción.
O que sus hormonas se elevan y los resultados de la transferencia en fresco ya no son los mismos y hay que pensar en transferir en diferido.
En estos grupos de pacientes, en las que tienen chances de hacer un síndrome de hiperestimulación ovárica para prevenirlo, en las que han pasado mal con una estimulación estándar, en las que tienen muy poquito y tienen antecedentes de haber quedado "bloqueadas" por la estimulación en dosis habituales (medianas o altas) o porque por su perfil pensamos que es candidata a que le pase esto, o en las pacientes que por preferencias personales eligen tratamientos que sean más suaves y parecidos a lo natural, la estimulación suave o mild stimulation es una alternativa.
Consiste en administrar dosis de medicación (gonadotrofinas) inferiores a las habituales, o combinar estas dosis bajitas con comprimidos que también son útiles para ello (clomifeno o letrozol). Se va realizando el seguimiento folicular, ajustando las dosis y en la fecha que corresponde como siempre se realiza la punción folicular para obtener los ovocitos.
Hay que tener claro, que es una de las alternativas de las que disponemos para estimular. No todo es para todo el mundo, y hay pacientes que pueden beneficiarse con protocolos de estimulación con dosis más altas, y es mediante la historia clínica, los estudios previos así como el diálogo entre la paciente y su pareja y el médico que lleva el tratamiento, que se debe evaluar cada caso, charlar en cuanto a las preferencias y lo que se puede esperar de las opciones, y se elige cómo iniciar.
Tampoco hay que sentir que porque en un ciclo elegimos una estimulación estándar o una suave, y no funcionó o la respuesta no fue buena, nunca en la vida responderemos. Por supuesto hay que ver caso a caso, la edad de la paciente, los marcadores de reserva y los factores pronósticos que tenemos y conocemos. Pero a priori, siempre se puede intentar en otro ciclo, una estimulación distinta y ver qué sucede y cómo responde.
De hecho, en los casos de pacientes que tienen que hacerse cargo del costo de los medicamentos (porque hacen los tratamientos en forma particular), este tipo de estimulación tiene además la ventaja de ser bastante menos costoso lo que se refiere al costo de medicamentos, que habitualmente representa un porcentaje para nada despreciable del costo total de un tratamiento.
Por lo tanto, la estimulación suave es un tipo de estimulación que puede aplicar a ciertas pacientes, en algunos casos con iguales resultados que la estimulación estándar, en otros con mejores resultados y en otros no, en algunos casos con menos molestias o con menos costos también.
Y lo interesante es tenerla presente en el abanico de alternativas, y ver si aplica y puede ser útil para el caso puntual de la paciente que tenemos en tratamiento, si la puede beneficiar o no, y ponerlo sobre la mesa. Luego se verá cuál es el mejor camino, sabiendo que cada ciclo, podemos tener un "tiro" y que no se nos acaban todas las posibilidades en uno solo.
Afortunadamente siempre podemos "pelearla" y quienes pueden hacerlo, cuidando siempre la parte afectiva y espiritual, y teniendo la correcta información sobre las alternativas disponibles y las posibilidades de cada una, consiguen hacer crecer su familia y tener sus hijos.
Hay muchos caminos que pueden llevar a ello, y cada uno tiene que encontrar el suyo, y los profesionales estamos para ayudarlos a ir eligiendo, acompañar en el recorrido, y comprometernos a estudiar, investigar y formarnos para brindarles lo mejor que tengamos disponible en ese momento a cada paciente.
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