Qué es la endometriosis ? Qué tiene que ver con la fertilidad?

La endometriosis es la presencia de tejido similar al del endometrio (el tejido que recubre la cavidad uterina) fuera de la misma, por ejemplo en ovarios, en el peritoneo o en otras localizaciones. Para las pacientes que la padecen, puede significar un camino largo y difícil, y el dolor, hasta que se identifica la causa, las hace sentir muy solas y desamparadas.

En una enfermedad relativamente frecuente en las mujeres en edad reproductiva pero cuyo diagnóstico no suele ser muy evocado y por lo tanto suele ser tardío. Se dice que un 10% de las mujeres en edad reproductiva tendrían en algún grado endometriosis.

Del punto de vista clínico tiene dos modos de presentación principal: dolor e infertilidad.

El dolor, suele ser con la regla, a nivel de la mitad inferior del abdomen, y lo llamamos en medicina dismenorrea. En general es secundaria, es decir que va apareciendo algunos años después del inicio de los ciclos menstruales y va empeorando con el correr del tiempo. Aunque existen pacientes que presentan estos dolores desde los primeros ciclos. En algunas pacientes son dolores muy intensos, que hacen que los días de la menstruación no puedan estudiar o ir a trabajar, y en el largo plazo implica dificultades para poder tener una vida laboral, familiar o personal normal. Y puede incluso afectar en la relación de pareja.

En esos días, el dolor puede además presentarse con las relaciones sexuales (dispareunia) o al orinar (disuria) o al movilizar intestino (disquecia).

Con el correr del tiempo el dolor puede ir durando cada vez más días y con los años algunas pacientes presentan dolores que duran casi todo el mes, que pueden llegar a ser invalidantes y generan repercusión severa en la calidad de vida. Porque tienen dolor permanente, que no calma fácilmente con analgésicos, que termina alterando incluso el temperamento porque no es fácil convivir todo el tiempo con el dolor, impidiendo a la paciente realizar actividades normales y cotidianas en determinadas fechas del mes, e implican por otro lado el consumo de analgésicos y múltiples medicamentos que en el largo plazo pueden tener otros efectos no deseados.

En algunas pacientes la endometriosis se asocia a adenomiosis o endometriosis interna, que es cuando el tejido endometrial infiltra el músculo uterino (miometrio). Y en estas pacientes, además de dolor, se constata sangrados más abundantes y prolongados en la fecha de menstruar.

Por otro lado, la presencia de implantes endometriósicos que pueden localizarse en el ovario, el peritoneo y otras localizaciones pelvianas, genera dificultades reproductivas, porque generan adherencias, alteraciones inflamatorias en el peritoneo con fibrosis, formación de sustancias que no benefician a los óvulos, y en algunos casos se habla de afectación de la calidad ovocitaria.

En las pacientes que son sometidas a cirugías, la resección de endometriomas (quistes de endometriosis que se forman en el ovario) provoca la disminución de la reserva de ovocitos en las pacientes, porque pegado a la cápsula del quiste, muchas veces se resecan involuntariamente folículos reduciendo la reserva remanente en el ovario.

Y en las pacientes que son operadas en múltiples ocasiones, se van generando también adherencias, producto de la propia endometriosis, más otras por las cirugías.

En algunos casos, los procesos adherenciales son tan importantes, que son cirugías muy complejas, que precisan de equipos de expertos de muchas disciplinas ,para poder ofrecer a la paciente los mejores resultados, con las menores complicaciones. En estos equipos hay ginecólogos especializados en cirugías complejas, ginecólogos especialistas en reproducción, cirujanos digestivos, urólogos, anestesistas, psicólogos y equipo de enfermería e instrumentación especializados.

La endometriosis tiene una dificultad adicional a la hora del diagnóstico y es que muchas veces la sintomatología que genera no se correlaciona con la extensión de la enfermedad que se encuentra a la hora de hacer los estudios y las exploraciones. Y en algunos casos, pacientes que sufren de mucho dolor, no presentan "objetivamente" una extensión tan importante de la enfermedad cuando hacemos la laparoscopia o los estudios, y otras, con elementos de severidad o grandes tumoraciones por endometriosis, no tienen casi sintomatología.

Para el diagnóstico, es muy importante tener en cuenta la sintomatología que refiere la paciente, y el examen físico. Luego se realizan estudios que van ayudando al diagnóstico. Hoy en día la ecografía transvaginal es una herramienta muy importante, que permite visualizar signos algunos más directos y otros más indirectos sugestivos de la enfermedad y nos ayudan mucho a orientarnos.

En caso de ser necesario se puede hacer ecografía 3D o resonancia magnético nuclear que permiten evaluar otras estructuras pelvianas cercanas, y la llamada endometriosis profunda, que es la que afecta tejidos que se encuentran por debajo del peritoneo.

La laparoscopía ha sido considerado históricamente "la" herramienta diagnóstica y a su vez, el primer gesto terapéutico. Porque permite objetivar en vivo y en directo la pelvis, el peritoneo, el útero, los ovarios, las trompas. Si hay implantes a ese nivel los vemos y se puede hacer biopsias que es lo que va a sellar el diagnóstico definitivo de la enfermedad.

Podemos evaluar la permeabilidad de las trompas y su funcionalidad.

A su vez, si ya se está realizando la cirugía, se puede electrocoagular (quemar) focos de endometriosis que haya en el peritoneo, y realizar adhesiolisis (despegar estructuras que estén adheridas).

Cuando las pacientes consultan por dolor, y éste es el motivo que les afecta, y no responde al tratamiento con medicamentos, la cirugía es una excelente herramienta. Así como cuando hay dudas diagnósticas a pesar de los estudios no invasivos.

Debe ser realizada por un equipo multidisciplinario, así como el abordaje del dolor, también tiene que ser preparado antes y después de la misma por el equipo que participa de la cirugía así como psicología médica y terapia del dolor.

De todos modos, la cirugía debe ser considerada para una instancia, pero no es un tratamiento ni curativo ni definitivo y por tanto, hay que pensar en tratamientos medicamentosos para después de la misma, para intentar evitar que luego de realizada, la patología siga progresando.

Hoy en día existen varias alternativas de compuestos que pueden contribuir, desde algunos anticonceptivos hasta otros fármacos que sirven para que la paciente no recomience con dolor, luego de un tiempo de la cirugía.

En las pacientes que tienen deseos reproductivos, tenemos que hacer un abordaje integral en que tengamos en cuenta además de la endometriosis y de su extensión, otras cosas como la permeabilidad de las trompas y la reserva de óvulos, otros factores como la edad de la mujer, el factor masculino y si existen otras patologías que nos condicionen.

La idea es establecer la mejor estrategia que permita conseguir el embarazo, y a su vez, las menores complicaciones posibles.

Y es por esto, cuando estamos pensando en embarazo, la laparoscopía al día de hoy, ya no se plantea en todas las pacientes, ni en todas las circunstancias, sino que es una herramienta diagnóstica y/o terapéutica más, y tenemos que pensar si ésta nos aporta a aumentar la probabilidad de embarazo o si contamos con una técnica de reproducción asistida que pueda ayudarnos a mejorar las probabilidades de tener un hijo en casa.

A su vez, en otros tiempos se planteaba tratamiento con medicación varios meses antes de hacer un procedimiento, para dejar las hormonas en reposo. Hoy en día, se ha visto que estas estrategias no aportan tanto y que el tiempo que perdemos genera más efectos deletéreos sobre la calidad de los óvulos y por el avance de la edad, que el potencial beneficio que antes se proponía.

Para las pacientes que tienen endometriosis, y que no desean actualmente el embarazo, pero sí que quieren algún día ser madres, hoy se considera una indicación formal de preservación de ovocitos.

Por qué? Porque sabemos que por la propia enfermedad quizás ya en ese mismo momento pueda tener dificultades para quedar embarazada, pero si además le sumamos el paso del tiempo, con la pérdida de óvulos que éste implica, más la potencial pérdida de los mismos por la progresión de la enfermedad, más el efecto de la edad en las alteraciones cromosómicas de los óvulos... tenemos que pensar que esa paciente tendrá probabilidades "razonables" de tener dificultades en algún momento para quedarse embarazada, y que probablemente una de las variables limitantes principales para ello sean los óvulos.

Y por tanto, si puede estimularse y congelar ovocitos, tendrá una reserva que le permita el día de mañana cuando quiera quedarse embarazada, en caso de encontrar dificultades, tendrá ovocitos más jóvenes criopreservados, con mejores tasas de embarazo.

Como siempre decimos, los ovocitos congelados no es sinónimo de niño en casa... pero es una herramienta más, y es mejor que no tenerlos.

Por lo tanto, lo que tenemos que saber sobre la endometriosis es que es una patología que se presenta clínicamente como dolor y/o infertilidad, que afecta a un 10% de las mujeres en edad reproductiva, que puede generar dificultades importantes a nivel de calidad de vida, y que existen equipos de especialistas que cada uno desde su lugar y trabajando justamente en equipo multidisciplinario, pueden ayudar a que estas pacientes mejoren su calidad de vida y al mismo tiempo, puedan conseguir el embarazo, o prevenir dificultades futuras.