Preservación de la Fertilidad y Cancer de Mama

En estos días de octubre todos los años se habla del cancer de mama y la importancia de la prevención. La preservacion de la fertilidad es parte de la prevención en pacientes con esta enfermedad y es sumamente importante para las pacientes que aun no han podido completar su familia.

En nuestro país, el cancer de mama es una enfermedad que lamentablement aparece frecuentemente. Probablemente tenga que ver con la « mezcla racial », la alimentación, y otros factores ambientales. Lo cierto es que los profesionales de salud nos enfrentamos a ella mucho más seguido que lo que quisiéramos, y en ocasiones, aparece en mujeres jóvenes que están au'n en edad reproductiva. Por otro lado, en muchos aspectos, nuestra población se comporta como la de países desarrollados, y las mujeres estudian, trabajan y posponen la maternidad.

El diagnóstico de un cancer de mama implica que hay que realizar estudios, tratamientos, que pueden incluir cirugía, quimioterapia, radioterapia y otras herramientas. Solo por el hecho de tener que iniciar todo esto, el tiempo hasta la mejoría o curación y el « alta » para poder repensar el proyecto de familia, para muchas mujeres, implica pasar de edades en que la fertilidad es mayor a edades en que la fertilidad ya no es la misma, la reserva ovárica baja y las tasas de embarazo van reduciéndose drásticamente.

Si a eso le sumamos que en muchas pacientes es necesario usar quimioterapia, que ataca directamente la reserva de óvulos, es muy probable que las pacientes que reciben estos tratamientos, luego tengan serias dificultades para conseguir el embarazo, y algunas pueden inclusive quedar en menopausia.

Afortunadamente, la medicina ha avanzado mucho, y el pronóstico para las pacientes con cancer de mama ha mejorado muchísimo, y luego de los tratamientos, se curan y quieren tener la misma vida que las mujeres de su edad, como si no hubieran estado enfermas. Y es entonces que surgen dificultades y mucho sufrimiento, cuando quieren formar su familia y tener hijos y se complica.

Las mujeres nacemos con una determinada cantidad de óvulos en el ovario, y a lo largo de la vida, éstos van disminuyendo, independientemente de que la mujer ovule, se embarace, tome anticonceptivos o de lo que sea que haga. Siempre van a ir disminuyendo y no hay medicamentos ni nada que pueda evitar el paso del tiempo por ellos.

A su vez, existen distintos factores adicionales que pueden acelerar la velocidad de pérdida de estos foliculos, como causas tóxicas y ambientales, enfermedades autoinmunes, problemas genéticos, fármacos, cirugías sobre los ovarios u otros.

La quimioterapia es una de ellas. Algunas pacientes según la reserva que tengan al momento de iniciar los tratamientos podrán quedar o no en menopausia luego de la misma.

Las que no queden en menopausia, de todos modos tendrán menos reserva en cantidad que lo que habrían tenido si no hubieran hecho la quimioterapia, y por otro lados estos fármacos pueden afectar a la calidad de los óvulos, porque no se forman nuevos, sino que los que tenemos son los que están para toda la vida.

Sabemos que a medida que baja la reserva ovárica en cantidad y calidad, la capacidad reproductiva se va viendo afectada, aunque esto no se traduzca necesariamente en alteraciones del ciclo menstrual, y por lo tanto, muchas mujeres que continúan menstruando como un reloj suizo, pueden tener de todos modos menor fertilidad.

Si nosotros nos enfrentamos a una mujer en edad reproductiva, que aún desea tener hijos, ya sea porque no los tuvo o porque quiere tener más, y se le diagnostica un cáncer de mama, no podemos dejar de pensar, que después de todos los esfuerzos por salvarla, la paciente va a querer continuar con su vida y sus proyectos, entre otros puede querer tener hijos.

Como los tratamientos pueden requerir tiempo, en algunas ocasiones tienen que recibir tamoxifeno por muchos años (hasta 10...), o porque se necesita tiempo para asegurarse que la paciente está curada de la enfermedad y puede volver a buscar embarazo, solo el factor "tiempo" atenta contra la reserva de óvulos, y la posibilidad de un embarazo futuro.

Ni qué hablar si además la paciente necesita hacer quimioterapia que sabemos atacará directamente los ovarios... es fundamental la prevención de estas secuelas, para que una vez curada, la paciente pueda retomar su vida normalmente con sus proyectos y realizaciones, como todas las mujeres.

Es por esto, que en los últimos años se han diseñado distintas estrategias para ayudar a mitigar todos estos efectos. Básicamente, en el caso del cancer de mama, tenemos tres alternativas posibles, que según cada caso pueden utilizarse una de ella o mas de una.

La primera y más demostrada por la practica clinica es la vitrificacion de ovocitos. Consiste en estimular al ovario para que en un mismo ciclo, puedan obtenerse varios óvulos. Esos óvulos son los que el organismo eligió para ese ciclo, y si no estimulamos igual se pierden. Si conseguimos que el organismo responda, se pueden guardar y congelar para el futuro. Como se hace en una fecundación in vitro, pero que se detiene antes de ponerlos a fecundar.

Se suele realizar luego de la cirugia, y previo al inicio de la quimioterapia o radioterapia. De todos modos las pacientes tienen que esperar el resultado de la anatomía patológica definitiva antes del inicio de los siguientes tratamientos, es decir que no retrasa la instauración de las estrategias que corresponda llevar adelanta. Ahi tenemos unas 6 semanas de tiempo en que podemos hacer una o inclusive dos estimulaciones para acumular ovocitos.

Uno de los cuestionamientos a esta técnica, es que aumentan las hormonas, en un tumor que muchas veces es dependiente de las mismas. Para reducir los potenciales efectos de los hormonas sobre la mama, se administra letrozole que evita que suban los estrógenos y a su vez también tiene efecto de estimular la ovulación. Los trabajos científicos disponibles hasta el momento dan mucha seguridad cuando usamos esta estrategia.

Cuando la paciente esta curada y puede buscar embarazo, en caso que no lo consiga por la via natural, puede usar estos óvulos para hacer fecundación in vitro. Por supuesto que no es garantía que va a quedar embarazada, pero es una reserva s que de otro modo no tendría. Y que para muchas pacientes es la única vía que queda para conseguir embarazo con óvulos propios.

Tiene la ventaja que es algo muy usado en la práctica cotidiana por los especialistas en fertilidad, dado que es la misma herramienta que usamos para la fecundación in vitro. Y los resultados que se obtienen son muy buenos, es algo que está más que demostrado. Puede iniciarse la estimulación en distintas fases del ciclo menstrual y lleva unos 15 días hasta poder tener los ovocitos congelados.

Su resultado va a depender de la reserva ovárica de la paciente en ese momento y de la capacidad de su ovario de responder previo al inicio de la quimioterapia. Será en función de su reserva, la edad y los factores previos a la enfermedad, que siempre van a ser más favorables antes, que luego de los tratamientos o si tiene mayor edad.

A su vez, para las pacientes que consiguen embarazo espontáneamente luego de la enfermedad, se pueden descartar sin que implique ningún tipo de dilema ético.

En nuestro pais, al dia de hoy, la gran desventaja que tiene son los costos. Requiere medicación costosa, instalaciones complejas, medios de cultivo y equipamiento que son de alto costo, así como sucede con la Fecundación in Vitro. Si bien la ley contempla la preservacion de la fertilidad, y de hecho menciona que tenemos que explicarle a las pacientes que esto existe y que puede hacerse, de momento no ha sido contemplado en la normativa, y por lo tanto no se ha establecido el financiamiento. Esto quiere decir, que las pacientes tienen que pagarlo de su bolsillo, y como es caro, muchas no pueden acceder a esto.

En estos últimos años se ha venido avanzando mucho en la cobertura de técnicas de reproducción, y tenemos mucha fe que en breve, esto pueda ser contemplado.

Es muy importante que las pacientes que quieran acceder a este tipo de técnica puedan hacerlo sin estarse preocupando de poder conseguir el dinero para pagarlo.

Otra técnica disponible para preservación de la fertilidad es la congelación de tejido ovárico. Requiere la realización de una laparoscopia, se extraen pedacitos de corteza ovárica y son criopreservados.

En nuestro medio, la laparoscopia debe ser realizada en la institución donde la paciente se asiste, hospital o mutualista, o seguro médico. Y depende de la autorización correspondiente para realizarse.

Los fragmentos de ovario se criopreservan en el Instituto Nacional de Organos y Transplantes. Al día de hoy se hacen en el marco de un protocolo que se diseñó hace muchos años por los Drs. Coppola y Martinez para preservación de la función hormonal del ovario en pacientes que debían ser operadas por cancer de ovario.

Cuando una paciente necesita realizar la criopreservacion de corteza ovárica para preservación de la fertilidad, debemos realizar la correspondiente solicitud para ello y tener la aprobación puntual de las autoridades del INDT, que siempre colaboran con muy buen espíritu para ayudar a pesar de que no es exactamente el espíritu del estudio inicial.

En los últimos años hemos venido trabajando en establecer un protocolo especifico para este tipo de circunstancias, con el objetivo que también se adjudiquen los recursos para ello de manera dirigida y que esto permita un funcionamiento más sencillo y ágil cuando tenemos un diagnóstico de este tipo.

Cuando la paciente se cura y puede buscar embarazo, los fragmentos de ovario se reintroducen en la pelvis de la mujer, a nivel del ovario contralateral (el del otro lado) o cerca de la trompa, y si se "prende" y retoma su funcionamiento, el embarazo podría conseguirse en forma espontánea o mediante tratamiento de FIV.

Al día de hoy, este tipo de alternativa sigue considerándose "experimental" dado que hay pocos nacidos vivos en el mundo (algo más de cien) en comparación con la vitrificación de ovocitos que se usa en forma cotidiana no solo para preservación de la fertilidad sino también para tratamientos de fertilidad.

Finalmente, en las pacientes que recibirán quimioterapia se plantea el uso de análogos de la GnRH para protección del ovario. Son fármacos que dejan el ovario en reposo, y se plantea que podrían proteger a los folículos más pequeños que están en el ovario. Su efecto beneficioso es aún discutido, y cuando lo usamos, tiene que quedar claro este punto, y que aún se encuentra en investigación su uso con este objetivo. De todos modos, dado que no parece generar efectos dañinos y que potencialmente podría ser beneficioso, en muchas ocasiones se utiliza en pacientes con cancer que deberán ser sometidas a quimioterapia.

Su uso debería ser parte de un conjunto de estrategias para preservar la fertilidad, y no la única, siempre y cuando alguna de las otras opciones sea posible ser llevada adelante.

Lo importante es que para las pacientes en edad reproductiva que tienen un cáncer de mama, y que quieren tener hijos luego de curarse, existen alternativas para mitigar los efectos negativos de los tratamientos, tanto la quimioterapia como el solo paso del tiempo, que en este caso es "obligado".

Si bien en nuestro país tenemos posibilidades de acceder a ellas, queda mucho camino por recorrer para poder establecer el financiamiento de las mismas e integrarlas a los protocolos de trabajo habituales en las instituciones de salud, de manear que los costos de las mismas no sean un motivo de exclusión. El cancer no mira el "bolsillo" y la verdadera EQUIDAD pasa porque todas las mujeres puedan tener el derecho a elegir, si lo desean, preservar su fertilidad cuando tienen que diferir su maternidad por la aparición de un cáncer y poder retomar su vida y sus proyectos luego de la curación.